Коротко: соногистерография это трансвагинальное УЗИ матки, при котором в полость через тонкий катетер медленно вводят 2–3 мл стерильного физраствора или специального геля. Жидкость раздвигает стенки, и то, что при обычном осмотре выглядело утолщённым эндометрием, разделяется на собственно эндометрий, полип на ножке, подслизистый узел или синехии. По точности выявления внутриполостных образований метод сопоставим с гистероскопией, при этом амбулаторен и не требует анестезии. В России им владеют немногие кабинеты, хотя из оборудования нужны только внутриполостной датчик и катетер. Ниже показания, противопоказания, техника и что описывать.
Показания
Первое: эндометрий не виден полностью при обычном трансвагинальном осмотре из-за положения матки, аденомиоза, миомы или сгустков. Второе: подозрение на внутриполостное образование, когда нужно понять, полип это, узел или утолщённый эндометрий. Третье: аномальное маточное кровотечение с утолщённым или неоднородным эндометрием, в том числе на тамоксифене, где введение жидкости консенсус ISUOG считает следующим шагом перед выбором между аспирацией и гистероскопией. Четвёртое: бессимптомный полип с сомнительными признаками, когда до гистероскопии хочется уточнить картину. Пятое: сгустки в полости, которые нужно отличить от образования. Куда это встроено в тактику: Кровотечение в постменопаузе.
Противопоказания
Воспалительные заболевания органов малого таза, гидросальпинкс, «замороженный таз» при тяжёлом хроническом воспалении или выраженном эндометриозе, тазовая инфекция в анамнезе без санации, возможная беременность, цервицит, вторая фаза менструального цикла. Отдельный пункт: подозрение на рак эндометрия с высокой вероятностью по всем признакам. Здесь гипотетически возможен занос злокачественных клеток через маточные трубы в брюшную полость, поэтому при явной картине злокачественного процесса жидкость не вводят, а направляют на гистологию сразу.
Техника
День цикла. Первая фаза, 5–8 день, как и для обычного УЗИ эндометрия: на какой день делать.
Катетер. Подходит любой с гладкими краями и подходящим диаметром, который легко проходит цервикальный канал: специальные катетеры для соногистерографии, неонатальные аспирационные, педиатрические назогастральные, катетеры для инсеминации. При стенозе шейки её бережно расширяют механически или гидродилатацией. Обезболивание обычно не требуется; при дисменорее и болезненности можно заранее принять нестероидный противовоспалительный препарат.
Введение. Медленно, избегая пузырьков воздуха: пузырьки дают яркие артефакты, акустическую тень и реверберации, которые портят картину. Достаточно не более 3 мл, чтобы заполнить полость. Сканируют в сагиттальной и поперечной плоскостях, при возможности собирают объём для 3D.
Гель или физраствор. Гель гуще, не уходит через трубы в брюшную полость и не способствует заносу содержимого, поэтому при возможности предпочтителен. Исключение: послеродовой период, где гель по эхогенности имитирует геморрагические элементы; там используют физраствор.
Что описывают
Контур эндометрия на фоне жидкости: гладкий, складчатый, полиповидный, по типу цветной капусты, шиповидный или спикулярный. Наличие, число, размеры в трёх плоскостях и основание внутриполостных образований, их васкуляризацию. Отношение узла к полости при миоме: тип 0, 1 или 2. Синехии как перемычки между стенками. Толщину каждого слоя эндометрия отдельно. Тромбы и сгустки, которые аваскулярны и смещаются при давлении. Чеклист протокола: Протокол УЗИ эндометрия.
Соногистерография и гистероскопия
Это не конкуренты. Соногистерография отвечает на вопрос, есть ли внутриполостное образование и какое оно, без анестезии и операционной. Гистероскопия видит слизистую глазом и позволяет взять материал или удалить образование. При очаговом образовании на фоне кровотечения гистероскопия нужна в любом случае, а соногистерография помогает не направлять на неё тех, у кого «утолщение» оказалось сгустком или складкой. Бессимптомные полипы разобраны отдельно: удалять или наблюдать.
Что нужно от аппарата
Внутриполостной датчик с широким углом обзора и гармоникой, кинопетля для записи введения жидкости, чувствительный допплер для оценки сосудов образования на фоне жидкости и, желательно, объёмный внутриполостной датчик, чтобы получить коронарный срез полости. У Mindray это серия V11-3 на Consona N8 и Consona N9, объёмный внутриполостной DE11-3, а также Imagyn I9 для гинекологии. О 3D в гинекологии: 3D-УЗИ матки: когда нужно.
Материал носит справочный характер и адресован специалистам ультразвуковой диагностики и гинекологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.